Kementerian Imigrasi dan Pemasyarakatan Republik Indonesia (0435) 821000 | [email protected]
Lembaga Pemasyarakatan Kelas IIA Gorontalo Kantor Wilayah Kementerian Imigrasi dan Pemasyarakatan Gorontalo

Permohonan Izin Luar Biasa

Beranda› Layanan WBP›Izin Luar Biasa

Perhatian: Izin luar biasa diberikan hanya untuk kepentingan mendesak dan bersifat kemanusiaan, serta wajib mendapat persetujuan pejabat berwenang. Permohonan tanpa kelengkapan berkas tidak dapat diproses.

Informasi Permohonan Izin Luar Biasa

Izin luar biasa merupakan izin keluar dari Lembaga Pemasyarakatan untuk kepentingan yang mendesak dan bersifat kemanusiaan, misalnya mengunjungi keluarga yang sakit keras, keluarga yang meninggal dunia, atau kepentingan hukum yang harus dihadiri langsung.

Permohonan diajukan oleh keluarga (penjamin) dengan melampirkan Surat Jaminan Keluarga yang diketahui dan ditandatangani oleh Kepala Desa/Lurah setempat, serta surat keterangan pendukung dari pihak terkait.

Silakan isi formulir di bawah ini untuk membuat Surat Jaminan Keluarga. Hasilnya dapat diunduh atau dicetak, lalu dimintakan tanda tangan dan cap dari Kepala Desa/Lurah setempat.

Formulir Surat Jaminan Keluarga

Isi data berikut sesuai dokumen resmi (KTP/Kartu Keluarga). Setelah dikirim, Anda dapat mengunduh Surat Jaminan Keluarga dalam format Word atau mencetaknya sebagai PDF.

Data Penjamin (Keluarga)

Nama lengkap keluarga yang bertindak sebagai penjamin.
Umur dalam tahun.
Alamat ini dicantumkan pada surat dan menjadi alamat Kepala Desa/Lurah yang mengesahkan.
Nomor yang dapat dihubungi petugas terkait permohonan ini.
Opsional.
Nama warga binaan yang dijamin.
Umur dalam tahun.

Data Wilayah Pengesahan

Boleh dikosongkan — akan tampil bertitik pada surat untuk diisi manual.

Data Permohonan

Uraikan alasan mendesak/kemanusiaan secara singkat dan jelas.
Kembali ke Layanan WBP

Hasil formulir berupa Surat Jaminan Keluarga yang dapat diunduh (Word) atau dicetak/disimpan sebagai PDF. Surat perlu ditandatangani penjamin dan diketahui/dicap Kepala Desa/Lurah setempat, lalu dilampirkan pada berkas permohonan ke Lapas.