Kementerian Imigrasi dan Pemasyarakatan Republik Indonesia (0435) 821000 | [email protected]
Lembaga Pemasyarakatan Kelas IIA Gorontalo Kantor Wilayah Kementerian Imigrasi dan Pemasyarakatan Gorontalo

Permohonan Integrasi

Beranda› Layanan WBP›Integrasi

Informasi Permohonan Integrasi

Program integrasi merupakan bagian dari sistem pemasyarakatan yang memberikan kesempatan kepada warga binaan pemasyarakatan untuk kembali ke tengah masyarakat melalui Pembebasan Bersyarat (PB), Cuti Bersyarat (CB), maupun Cuti Menjelang Bebas (CMB).

Salah satu kelengkapan yang wajib dipenuhi adalah Surat Jaminan Keluarga dari penjamin (keluarga inti) yang diketahui dan ditandatangani oleh Kepala Desa/Lurah setempat. Surat jaminan menyatakan kesanggupan penjamin untuk ikut membimbing, mengawasi, dan bertanggung jawab atas warga binaan selama menjalani program integrasi.

Silakan isi formulir di bawah ini untuk membuat Surat Jaminan Keluarga. Hasilnya dapat diunduh atau dicetak, lalu dimintakan tanda tangan dan cap dari Kepala Desa/Lurah setempat.

Formulir Surat Jaminan Keluarga

Isi data berikut sesuai dokumen resmi (KTP/Kartu Keluarga). Setelah dikirim, Anda dapat mengunduh Surat Jaminan Keluarga dalam format Word atau mencetaknya sebagai PDF.

Data Penjamin (Keluarga)

Nama lengkap keluarga yang bertindak sebagai penjamin.
Umur dalam tahun.
Alamat ini dicantumkan pada surat dan menjadi alamat Kepala Desa/Lurah yang mengesahkan.
Nomor yang dapat dihubungi petugas terkait permohonan ini.
Opsional.
Nama warga binaan yang dijamin.
Umur dalam tahun.

Data Wilayah Pengesahan

Boleh dikosongkan — akan tampil bertitik pada surat untuk diisi manual.

Data Permohonan

Program integrasi yang dimohonkan.
Kembali ke Layanan WBP

Hasil formulir berupa Surat Jaminan Keluarga yang dapat diunduh (Word) atau dicetak/disimpan sebagai PDF. Surat perlu ditandatangani penjamin dan diketahui/dicap Kepala Desa/Lurah setempat, lalu dilampirkan pada berkas permohonan ke Lapas.